ジュベリアコスメディカルズ

肌・髪で気になる事を教えてください。必須

（1）額周囲

特になし アレ肌 アブラ肌 ニキビ・吹き出物 クスミ シミ ソバカス シワ 毛穴の開き 赤味と痒み
その他

（2）コメカミから輪郭

特になし アレ肌 ニキビ・吹き出物 クスミ シミ シワ 赤味と痒み
その他

（3）目の周囲

特になし アレ肌 クスミ シミ シワ 赤味と痒み アレルギー
その他

（4）鼻の周囲

特になし 鼻炎あり アレ肌 アブラ肌 ニキビ・吹き出物 毛穴の汚れ・コメド 毛穴の開き クスミ ソバカス
その他

（5）頬の上

特になし アレ肌 アブラ肌 ニキビ・吹き出物 毛穴の開き クスミ シミ ソバカス シワ 赤味と痒み 赤ら顔
その他

（6）頬の下

特になし アレ肌 ニキビ・吹き出物 クスミ シミ シワ 赤味と痒み 赤ら顔 ほうれい線
その他

（7）口～顎周囲

特になし 口角炎 唇皮剥け アレ肌 ニキビ・吹き出物 毛穴の汚れ・コメド クスミ シミ シワ
その他

（8）頭皮・髪

特になし フケ 頭皮のベタつき ニオイ 痒い 炎症 赤味と痒み おでき 髪のパサつき 髪のベタつき 枝毛 抜け毛・薄毛 白髪 縮毛 切れ毛
その他

（9）胸や背中

特になし アレ肌 ニキビ・吹き出物 赤みと痒み
その他

（10）体

特になし

▼ガサガサ

首 手の甲 手の平 膝や肘の内側 背中やウエスト カカト
その他

▼赤み・痒み・カサブタ・肌の変色

全身的 首 手の甲 手の平 膝や肘の内側 背中やウエスト
その他

お仕事

肌色

お肌のタイプ

化粧品かぶれの経験は？

過去又は現在、鼻炎・喘息・アレルギーの症状が？

皮膚湿疹で、塗り薬・飲み薬を使用した経験は？必須

浴室に入ってから出るまでの時間必須

入浴中に、身体をしっかり洗いますか？

使用している基礎化粧品は？

メイクアップで使用する化粧品は？

化粧くずれは？

香水のご使用は？

下記のいずれかを経験された事がありますか？

髪の長さは？

髪の硬さは？

髪の量は？

洗髪の頻度

髪のお手入れは

入浴時とその後のお手入れは？

ジュベリアを何で知りましたか？

ジュベリアに興味を感じて頂いた理由