SAMPLEサンプル請求

お肌診断付き
専用受付ページ

サンプルのご請求ありがとうございます。

あなたはご自身のお肌質を、正しく理解されていますか?
ジュベリアオリジナル『美応カルテ』に入力頂きますと、
インストラクターによるお肌診断をメールでお知らせいたします。
お肌質の特徴をご自身で知って毎日のお手当をされる事は、
美肌作りに大切な要素になります。
ぜひこの機会に、ご自身のお肌質の特徴を知ってみてください。
あなたのお肌に合せたお手当法も、お知らせいたします。

 

肌・髪で気になる事を教えてください。必須

(1)額周囲


(2)コメカミから輪郭


(3)目の周囲


(4)鼻の周囲


(5)頬の上


(6)頬の下


(7)口~顎周囲


(8)頭皮・髪


(9)胸や背中


(10)体

▼ガサガサ



▼赤み・痒み・カサブタ・肌の変色



お仕事

肌色

お肌のタイプ

化粧品かぶれの経験は?

過去又は現在、鼻炎・喘息・アレルギーの症状が?

皮膚湿疹で、塗り薬・飲み薬を使用した経験は?必須

上記でA.Bを選択した方はご回答下さい。
(1)何歳位から、どの位の期間ご使用ですか?
(2-1)薬を使用した場所は


(2-2)どんな症状で薬を使いましたか?
(3)薬を使用した結果

浴室に入ってから出るまでの時間必須

入浴中に、身体をしっかり洗いますか?

使用している基礎化粧品は?



メイクアップで使用する化粧品は?



化粧くずれは?


場所 

香水のご使用は?

下記のいずれかを経験された事がありますか?



髪の長さは?

髪の硬さは?

髪の量は?

洗髪の頻度


髪のお手入れは




差し支えなければ
メーカー名: 
   
使用期間:約   年

入浴時とその後のお手入れは?



ジュベリアを何で知りましたか?

差し支えなければご紹介者のお名前を教えてください。 

ジュベリアに興味を感じて頂いた理由

肌や髪のお悩みや、使っていた化粧品・お手入れ法など思いつくままお書きください。
全てご記入できない場合はinfo@jubelia.co.jpに直接送信ください。

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西暦   年   月   日
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都道府県
市区町村・番地
マンション・ビル名 ※表札が異なる場合には表札名もご記入ください。

ご注意とお願い

★サンプルはお一人様一個とさせて頂きます。
再度のご請求には「サンプルをお送り出来ない」旨のご連絡も割愛させて頂きます。
★お客さまの事由による返品は、商品未開封の場合に限りお受けします。
なお、ご返送の際の送料は、お客さまのご負担となりますので、あらかじめご了承願います。