CONSULTATION FORM美応カルテ

美応カルテ専用ページ

「ジュベリアは、あなたの肌と髪の通訳です。」

ジュベリアの質問一つ一つには、深い意味があります。
お肌のご相談の前に、ぜひ「美応カルテ」をお送りください。
「美応カルテ」のお客様情報に基づいて、お肌質の理解から始めます。
あなたの、元々のお肌質の分析・化粧品やお手当・環境からの影響の分析
若々しく・美しさを保って頂く為のガイド役を務めます。
ぜひ、「美応カルテ」を出来るだけ正確にご記載の上、送信ください。

ご注意とお願い

※こちらは『美応カルテ』だけのページです。サンプルはお届けしません。
サンプルご請求はこちらから
※お肌質分析の結果と、同時にアドバイスもお知らせ申し上げます。

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肌・髪で気になる事を教えてください。必須

(1)額周囲


(2)コメカミから輪郭


(3)目の周囲


(4)鼻の周囲


(5)頬の上


(6)頬の下


(7)口~顎周囲


(8)頭皮・髪


(9)胸や背中


(10)関節・首・手指

▼ガサガサ



▼赤み・痒み・カサブタ・肌の変色



お仕事

肌色

お肌のタイプ必須

化粧品かぶれの経験は?

過去又は現在、鼻炎・喘息・アレルギーの症状が?

皮膚湿疹で、塗り薬・飲み薬を使用した経験は?必須

上記でA.Bを選択した方はご回答下さい。
(1)何歳位から、どの位の期間ご使用ですか?
(2-1)薬を使用した場所は


(2-2)どんな症状で薬を使いましたか?
(3)薬を使用した結果

浴室に入ってから出るまでの時間必須

入浴中に、身体をしっかり洗いますか?

使用している基礎化粧品は?



メークアップで使用する化粧品は?



化粧くずれは?


場所 

香水のご使用は?

下記のいずれかを経験された事がありますか?



髪の長さは?

髪の硬さは?

髪の量は?

洗髪の頻度


髪のお手入れは




差し支えなければ
メーカー名: 
   
使用期間:約   年

入浴時とその後のお手入れは?



ジュベリアに興味を感じて頂いた理由

肌や髪のお悩みや、使っていた化粧品・お手入れ法など思いつくままお書きください。
全てご記入できない場合はinfo@jubelia.co.jpに直接送信ください。